印尼狮航空难最终报告指向9大原因波音公司对这一系列客机的飞行控制系统设计不周全是主因
叠加效应
依据报告，印尼调查人员发现那起空难是多重因素叠加的后果，包括波音公司设计不周全，以致单个传感器失灵就构成整体安全隐患；美国政府监管机构疏忽大意；狮航自身培训不足、维护有漏洞。
首席调查员努尔卡希奥·乌托莫在新闻发布会上说：“如果这9项因素中某一项没有出现，事故也许不会发生。”
印尼调查人员去年发布空难调查初步报告，公开一些基本事实，一些美国和国际安全专家近期同样向媒体通报一些新发现。
总体而言，最终报告与先前各种指认没有出入，但对波音公司而言，无疑承受更大压力。波音迄今一直在接受美国司法部和国会调查。
各有过失
依据报告，波音公司对这一系列客机的飞行控制系统设计是触发空难主要因素。
在波音的设计中，一个名为MCAS的系统依赖多个传感器探测气流方向，一旦某个传感器失灵、误报读数，系统可能自动持续下压机头，作出类似俯冲的动作。在狮航空难中，一个传感器确认失灵。
虽然这一操作可以经由飞行员人为介入修正，但波音错误估计了飞行员的反应速度，在狮航空难以前没有主动告知飞行员MCAS系统的存在和功用，致使飞行员难以拯救飞机和乘客。
报告说，狮航空难发生前一天，同一架客机经历险情后化险为夷，但狮航飞行员没有在飞行日志中注明情况，地勤维护因而没有能完成必要的检修；坠毁客机的两名飞行员没有能正确采取应急措施，副驾驶误判，忙着在不适用的故障排除清单上寻找解决办法。
报告说，认证飞机的安全监管机构原本理应更加尽职。MCAS系统故障理应属于“重大”安全事项，而不是“有害”或“灾难性”事项，因而错失深入查探的机会。波音对飞行员的应急反应估计过于乐观，却符合美国联邦航空局的指导意见。
狮航坠毁的610航班去年10月29日起飞13分钟后坠海。那架客机服役两个月，坠毁前几天开始出现故障。客机坠毁前一天在巴厘岛机场安装一个全新仰角传感器，而那个传感器没有接受应有调校。
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