《海南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法（试行）》和《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）》印发，明年1月1日起 普通门诊能报销 慢性病门

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①医生在给患者看病开药方。

②患者在海口市人民医院候诊走廊中等待就诊。

③患者在海口市人民医院服务窗口排队挂号。

④海口市人民医院儿科门诊。

⑤海口市人民医院门诊部。

本报记者康登淋摄

近日，省医疗保障局印发《海南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法（试行）》和《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）》。明确规定从2020年1月1日起，市民到普通门诊看病也能报销，门诊慢性特殊疾病享受医保待遇。省医疗保障局待遇保障处副处长赵瑜表示，两个办法施行后，将减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，增强海南省参保人员的医保获得感、幸福感、安全感。

□本报记者赵汶

明年起普通门诊

纳入医保能报销

赵瑜表示，《海南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法（试行）》的施行，将解决海南省城乡居民基本医疗保险发展中不协调不充分的问题，实现海南省城乡居民基本医疗保险制度全覆盖，使城乡居民享有同等的、公正公平的基本医疗保险待遇，使城乡居民基本医疗保险制度更加可持续发展，同时减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担。

赵瑜说，该办法规定从2020年1月1日起，参加海南省城乡居民基本医疗保险的居民普通门诊治疗费用可报销。其中，参保居民可按照就近、方便的原则，自主选择两家定点医疗机构，由定点医疗机构录入基本医疗保险信息管理系统。

该办法还针对普通门诊统筹待遇作出详细规定。其中，普通门诊起付标准为50元，与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算；普通门诊医疗费用统筹基金年度累计最高支付标准为300元，计入统筹基金年度累计最高支付限额；参保居民当年度未达到普通门诊医疗费用年度累计最高支付标准的，其剩余部分可结转至下年度，计入住院医疗费用统筹支付额度，参保期间可依次结转，中断参保不再结转；参保居民发生起付标准以上、最高支付标准以下的门诊医疗费用，由统筹基金和参保居民分别按比例分担。一级及以下定点医疗机构，统筹基金支付比例为60%，个人支付比例为40%；二级定点医疗机构，统筹基金支付比例为50%，个人支付比例为50%。每日最高支付限额为40元。

普通门诊一般诊疗费不计入普通门诊医疗费用起付标准、最高支付标准和每日最高支付限额，但计入统筹基金年度累计最高支付限额。一般诊疗费统筹支付标准：二级医疗机构9元/次；一级医疗机构8元/次；村卫生室5.5元/次。每日支付一次。符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围目录》的医疗费用，也可以在门诊报销。

专项筛查费用不受每日最高支付限额限制

赵瑜称，符合肺癌、胃癌、肝癌和大肠癌筛查条件的参保居民，可在二级定点医疗机构进行专项筛查。专项筛查费用不受每日最高支付限额限制，符合医保规定的，统筹基金按50%支付，计入普通门诊统筹基金年度最高支付标准，累计支付不超过普通门诊年度最高支付标准的50%。

其中，未被确诊为肺癌的45周岁及以上参保居民，可进行肺部低剂量32层或以上多层螺旋CT的检查；未被确诊为胃癌的45周岁及以上参保居民，可进行胃镜检查（包括诊查前必要的检查、检验项目，不含病理检查）；未被确诊为肝癌的35周岁及以上男性和45周岁及以上女性的参保居民、乙型肝炎病毒或（和）丙型肝炎病毒长期携带者、慢性肝炎和肝硬化患者、甲胎蛋白持续阳性者，可进行血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏B超检查；未被确诊为大肠癌的45周岁及以上参保居民，可进行肛门直肠指检、大便隐血试验（FOBT）检查，任一指标阳性的，可进行肠镜检查。

此外，未在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用、享受门诊慢性特殊疾病待遇期间发生该疾病的普通门诊医疗费用、住院期间发生的普通门诊医疗费用、已纳入“高血压、糖尿病”门诊用药保障的“两病”患者，普通门诊使用降血压、降血糖的药品费用等12种医疗费用不适用于门诊医疗报销。

异地居住并办理异地就医备案的参保居民，需在居住地的城乡居民基本医疗保险普通门诊定点医疗机构就医，所发生的普通门诊医疗费用，由本人先行垫付，原则上自费用发生之日一年内持发票和医疗费用明细清单等相关材料到参保所在地医疗保险经办机构办理报销手续。发票和医疗费用明细清单以就医当日开具，方视为有效。

门诊慢性特殊疾病可享受医保待遇

为了实现海南省全民医保制度下基本医疗保险门诊慢性特殊疾病一体化管理，省医保局还印发了《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）》。赵瑜表示，该办法同样将于2020年1月1日施行。办法施行后，海南省参保人员，所患符合海南省基本医疗保险规定的门诊慢性特殊疾病的均可以享受基本医疗保险待遇。

赵瑜介绍，参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗的，应向门诊慢性特殊疾病定点医疗机构提出申请。参保人员患多种符合门诊慢性特殊疾病的，可根据病情申请两个慢性特殊疾病门诊治疗。符合基本医疗保险规定的门诊慢性特殊疾病医疗费用由基本医疗保险统筹基金和参保人员按比例分担。

门诊慢性特殊疾病待遇实行定额管理。参保人员享受两种门诊慢性特殊疾病待遇的，城镇从业人员在最高一种病种定额标准基础上增加200元/月；城乡居民在最高一种病种定额标准基础上增加100元/月。其中一种是恶性肿瘤的，各按相应病种定额标准执行。患慢性肾功能衰竭需同时进行血液、腹膜透析治疗的，按血液透析定额标准执行。泌尿系统震波碎石治疗的，医疗费用单列结算，不影响其他门诊慢性特殊疾病待遇。

赵瑜表示，一级及以下定点医疗机构不设起付标准；二级及以上定点医疗机构设起付标准，起付标准与普通门诊、住院合并计算。其中，城镇从业人员起付标准：从业人员为800元，退休人员为600元；城乡居民起付标准：二级定点医疗机构为300元；三级定点医疗机构为350元。

泌尿系统震波碎石治疗、精神病和结核病不设起付标准；特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人（60周岁及以上）不设起付标准。

参保人员因病情变化当月住院治疗的（泌尿系统震波碎石治疗除外），住院期间不能享受门诊慢性特殊疾病待遇；一个自然年度内，参保人员门诊慢性特殊疾病医疗费用计入年度统筹基金最高支付限额。

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