医保政策：医保待遇及报销
为进一步做好海南省医保政策宣传工作，加深广大群众对医保政策的理解，省医疗保障局在《海南日报》开辟《海南省医保政策宣传》专栏，选取群众最关心的问题答疑解惑，本专栏每周定期刊发。
问：什么是“起付线”和“封顶线”？
答：起付线指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。
封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。
问：如何计算医保报销金额？
答：参保人就医后，发生了药品、诊疗等费用，其中药品又包括甲类药品和乙类药品，那么报销的方法是：乙类药扣除自付后的费用，加上甲类药全部费用，再加上诊疗等费用中符合医保规定的费用，可用于累计参保人当年的起付线。对于超过起付线、未达封顶线的费用，依据患者本人参保类型、就医医院级别等按规定比例报销。
比如：假设城镇职工老郭某次就医住院发生了医保目录范围内的诊疗等费用2000元，甲类药品费用3000元，乙类药品费用5000元，乙类药品的自付比例是10%，当地起付线是1300元，本次就医的费用未超过封顶线，城镇职工医保在该级别医院的报销比例为80%。
报销方法是：甲类药全部费用3000元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用4500元（乙类药品自付部分为5000*10%=500元），再加上符合医保规定的诊疗等费用2000元，合计9500元。扣除1300元的起付线，纳入报销范围的费用是8200元。则本次老郭的医疗费用，医保能够报销8200*80%=6560元，老郭需要自己承担3440元（起付线1300元+乙类药自付的500元+医保政策范围内按比例由个人负担的1640元）。
问：超出医保封顶线的费用怎么办？
答：超出基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后，超出大病保险起付线的费用，按规定纳入大病保险支付范围。
目前来看，大病保险政策范围内费用支付比例达到50%以上，并且保障水平在进一步提升，2019年《政府工作报告》明确“降低并统一大病保险起付线”“报销比例由50%提高到60%”。2019年4月国家医保局联合财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，也明确起付线降低至上一年度居民人均可支配收入的50%，同时要求进一步加大对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，并全面取消建档立卡贫困人口封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。
如果参保人是贫困人口或低保对象，还可以申请获得相应医疗救助。（策划撰文/晓原）
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